Adresat:

MA-MED Centrum Medyczne Sklep Medyczny Mateusz Kamrowski
ul. 30 Stycznia 2
83-110 Tczew

e-mail: kontakt.mamed@gmail.com

​

Ja niżej podpisany/a informuję o odstąpieniu od umowy sprzedaży następującego produktu:

​

Nazwa produktu:
....................................................................

​

Numer zamówienia:
....................................................................

​

Data złożenia zamówienia:
....................................................................

​

Data odbioru produktu:
....................................................................

​

Imię i nazwisko:
....................................................................

​

Adres:
....................................................................

....................................................................

​

Numer telefonu:
....................................................................

​

Adres e-mail:
....................................................................

​

Proszę o zwrot środków na rachunek bankowy:

....................................................................

....................................................................

​

Data:
....................................................................

​

Podpis Klienta
(tylko w przypadku formularza przesyłanego w wersji papierowej)

​

....................................................................